Неотложная медицина · кабинет
Неотложная помощь в кабинете
Обморок · коллапс · анафилаксия / отёк Квинке · противошоковая аптечка
Алгоритмы первой помощи при острых состояниях на приёме, сверенные с действующими клиническими рекомендациями Минздрава РФ «Анафилактический шок» (пересмотр 2024) (стандарт по Приказу № 1079н отменён с 13.09.2024 — комплектация теперь по действующим КР). Наличие противошоковой аптечки обязательно для кабинетов с инъекционными методиками.
Жизнеугрожающие состояния. Это образовательный ориентир, а не замена официальным клиническим рекомендациям и инструкциям к препаратам. При любом остром состоянии — немедленно вызвать скорую (103 / 112). Дозы и алгоритмы сверены с действующими КР Минздрава РФ (2024) и таблицей доз ФАР.
Что изменилось. Старые памятки для кабинетов часто содержат устаревшие практики. Ниже алгоритмы и дозы приведены по действующим КР Минздрава 2024 и сверены с таблицей доз ФАР; типичные расхождения со старыми листовками собраны в разделе про коллапс и в примечании к аптечке.
Общие первые действия — при любом состоянии
- Прекратить введение / контакт с вероятным аллергеном (снять жгут, прекратить инъекцию).
- Вызвать скорую (103 / 112) и зафиксировать время.
- Уложить пациента горизонтально, ноги приподнять (при рвоте — на бок).
- Обеспечить доступ свежего воздуха, расстегнуть сдавливающую одежду.
- Контроль сознания, дыхания, пульса, АД; при возможности — кислород.
Нельзя резко сажать или поднимать пациента в состоянии шока — по действующим КР это может привести к фатальному исходу. Положение — лёжа, ноги приподняты.
Анафилаксия / анафилактический шок / отёк Квинке
Единый алгоритм. Анафилаксия — жизнеугрожающая реакция; препарат первой линии — эпинефрин (адреналин) внутримышечно, введение нельзя откладывать ради других препаратов.
1. Эпинефрин (адреналин) — немедленно, в/м
| Параметр | Действующие КР 2024 |
|---|---|
| Препарат | Эпинефрин 0,1% (1 мг/мл) |
| Доза (взрослый) | 0,01 мг/кг, максимум 0,5 мг (= 0,5 мл 0,1%) |
| Доза (дети) | 6–12 лет — до 0,3 мг; до 6 лет — до 0,15 мг |
| Путь и место | Внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра |
| Повтор | При отсутствии эффекта — не ранее чем через 5 минут, повторно |
Подкожное введение адреналина устарело и не рекомендуется — всасывание в состоянии шока нестабильно. Только внутримышечно, в бедро.
2. Инфузионная терапия
- После эпинефрина — натрия хлорид 0,9% (или сбалансированный кристаллоид) в/в: 500–1000 мл при нормальном АД, 1000–2000 мл при гипотензии; дети — 20 мл/кг.
- При сердечной недостаточности в анамнезе — осторожно, не более 250 мл за 5–10 мин.
- Растворы декстрозы (глюкозы) для восполнения объёма не применяют — быстрая экстравазация; базовый раствор — NaCl 0,9%.
Внутривенное титрование эпинефрина (≈50 мкг, у детей 1 мкг/кг) — только реанимационный этап (СМП / ОРИТ), не в условиях кабинета.
3. Препараты второй линии — не вместо и не раньше адреналина
| Группа | Ориентир (взрослый), КР 2024 | Примечание |
|---|---|---|
| Глюкокортикоиды | Метилпреднизолон 50–100 мг или гидрокортизон 200 мг в/в. Эквивалент (препараты аптечки): преднизолон 60–120 мг или дексаметазон 8–16 мг в/в | Не первая линия; после стабилизации АД и купирования дыхательных проявлений; профилактика второй фазы (24–72 ч) |
| Антигистаминные | Хлоропирамин (Супрастин) 10 мг в/м или медленно в/в; альтернатива — клемастин (Тавегил) 0,1% — 2 мл | Вторая линия; начало действия позже адреналина — не задерживать эпинефрин |
| Бронхолитик | Сальбутамол через небулайзер (≈2,5 мг) | При сохраняющемся бронхоспазме |
Обморок (синкопе)
- Предотвратить падение и травму; уложить горизонтально, ноги приподнять; при рвоте или западении языка — повернуть на бок.
- Доступ свежего воздуха, расстегнуть сдавливающую одежду.
- Привести в чувство: похлопать, прохладная вода на лицо, тактильная/звуковая стимуляция.
- Контроль сознания, дыхания, пульса, АД. Вызвать скорую, если сознание не восстанавливается в течение ~5 минут, обморок повторный, есть травма или иные симптомы.
Нашатырный спирт к носу — традиционная, но спорная практика; действовать по актуальным протоколам.
Коллапс / острая сосудистая недостаточность
- Горизонтально, ноги приподнять; согреть; контроль АД и пульса.
- Вызвать скорую — восполнение объёма и вазопрессоры проводятся по протоколу СМП/стационара.
Кофеин-бензоат и Кордиамин (никетамид) ещё встречаются в старых пособиях, но это устаревшие аналептики с недоказанной эффективностью — не «стандарт» неотложной помощи. Современный подход: горизонтальное положение с приподнятыми ногами, восполнение объёма кристаллоидами и при необходимости вазопрессоры — на этапе СМП / стационара.
Противошоковая аптечка «Анафилактический шок» — комплектация
Ориентир по составу для кабинета с инъекционными методиками (исторически — укладка «Антишок» по Приказу № 1079н; приказ утратил силу с 13.09.2024, комплектацию приводят в соответствие с действующими клиническими рекомендациями). Точный перечень, дозировки и количества сверяйте с действующими КР и СанПиН; серию и срок годности вносите вручную и регулярно актуализируйте.
⭳ Скачать чек-лист аптечки (PDF для печати)
Печатная версия с полями для отметки наличия, номера серии и срока годности, с авторством и водяным знаком — для хранения в кабинете.
| № | Наименование, форма | Ориентир кол-ва |
|---|---|---|
| 1 | Эпинефрин (адреналин) 0,1% 1 мг/мл, амп. | 1 уп. |
| 2 | Преднизолон 30 мг/мл, амп. | 1 уп. |
| 3 | Дексаметазон 4 мг/мл, амп. | 1 уп. |
| 4 | Хлоропирамин 2% 20 мг/мл, амп. | 2–3 уп. |
| 5 | Сальбутамол, аэрозоль для ингаляций | 1 шт. |
| 6 | Натрия хлорид 0,9%, амп. и флак. | 2 уп. + 2 фл. |
| 7 | Атропин 0,1% 1 мг/мл, амп. (брадикардия) | 1 уп. |
| 8 | Салфетки спиртовые | 10 шт. |
| 9 | Шприцы 1 / 2 / 5 / 10 / 20 мл | по 5 шт. |
| 10 | Катетеры в/в (канюли) 18G и 20G | по 2 шт. |
| 11 | Система для внутривенных вливаний | 2 шт. |
| 12 | Перчатки медицинские стерильные | 2 пары |
Отличие от старых памяток. Растворы декстрозы (глюкозы) 5% / 40% для восполнения объёма при анафилаксии по действующим КР не рекомендуются (экстравазация) — базовый инфузионный раствор — NaCl 0,9%. Декстроза может входить в укладку по иным показаниям (гипогликемия) — уточните назначение.
Организационное
- Аптечку и алгоритмы разместить на видном, доступном месте; персонал должен знать их расположение.
- Регулярно проверять сроки годности, вести учёт серий; своевременно пополнять.
- Периодически отрабатывать алгоритм действий с персоналом.
Источники
- Клинические рекомендации «Анафилактический шок», одобрены Минздравом России (рубрикатор, пересмотр 2024).
- Приказ Минздрава РФ № 1079н от 20.12.2012 (стандарт скорой помощи при анафилактическом шоке) — утратил силу с 13.09.2024 (Приказ № 397н от 30.07.2024); помощь оказывается по действующим КР.
- Клинические рекомендации «Анафилактический шок» (2-й пересмотр): дозы кортикостероидов — метилпреднизолон 50–100 мг / гидрокортизон 200 мг, эквивалент преднизолон 60–120 мг или дексаметазон 8–16 мг в/в.
- Клинические рекомендации ФАР по анафилактическому шоку; профильные СанПиН по оснащению кабинета.
- Обморок и коллапс — общие принципы первой помощи (горизонтальное положение, приподнятые ноги, вызов СМП); дифференциальная диагностика причин синкопе — по профильным кардиологическим КР.
Образовательный ориентир для специалистов. Все дозы и действия требуют верификации по актуальным официальным документам и применяются под ответственность врача.